Fragebogen 1 Hypnosetherapie

Denken Sie bitte daran, dass Sie alle Fragen gewissenhaft und ehrlich ausfüllen!
Sie bekommen auf jeden Fall eine Kopie der Daten, die Sie uns geschickt haben.
Wir behandeln die Daten selbstverständlich vertraulich.

Behandlungsziele / Grund des Besuchs*: Hauptziel der Hypnosebehandlung*: Nebenziele der Hypnosebehandlung (falls vorhanden): Seit wann besteht das zu behandelnde Thema?*: Wie äußert es sich genau?*: Gibt es Faktoren, die das Problem verstärken oder lindern
(Stress, Entspannung, bestimmte Ereignisse)?*: Haben irgendwelche Personen Einfluss auf das Behandlungsthema
(Partner, Kollegen, Chef, Familie)?*: Gesundheitliche Situation: Bestehen derzeit noch anderen aktuelle gesundheitliche oder emotionale Probleme oder gesundheitliche Sondersituationen (z.B. Schwangerschaft)?*: Werden zur Zeit Medikamente eingenommen (bitte alle angeben)?
Wie werden diese vertragen? Sind Nebenwirkungen bekannt?*: Wurde schon einmal aus irgendeinem Grund eine Psychotherapie besucht?
Wenn ja, weshalb und wie waren die Ergebnisse?*: Wurde konkret für das zu behandelnde Thema bereits eine andere Therapie angeraten oder durchgeführt? Wie waren die Ergebnisse?*: Sind ähnliche Probleme aus der Familie bekannt? Existieren psychische Erkrankungen in der Familie oder treten andere Erkrankungen in der Familie besonders häufig auf?*: Sind Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt?*: Lebensgewohnheiten - Rauchen Sie - wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag?
Wie lange schon?*: Trinken Sie Alkohol - wenn ja, wie häufig und wie viel?*: Nehmen Sie Drogen ein oder haben Sie früher Drogen eingenommen?*: Bewerten Sie bitte auf einer Skala von 0-10 (0 ist das Minimum, 10 das Maximum) Ihr derzeitiges allgemeines Stresslevel und benennen Sie die Hauptursachen des Stresses, falls vorhanden.*: Machen Sie regelmäßig Sport - wenn ja, welchen Sport und wie häufig?*: Wie sind Ihre typischen Schlafenszeiten? Kommen Sie mit diesen gut zurecht?*: Wie ernähren Sie sich (regelmäßig/gesund/ausgewogen)?*: Bekommen Sie genug Licht / Sonne? (evtl. Saisonal abhängige Depressionen in der Winterzeit oder bei Büroangestellten?)*: Befinden Sie sich in einer Beziehung?
Bestehen hierin oder generell im familiären Bereich aktuelle Krisen oder Unzufriedenheiten?*: Wurden Sie in den letzten 5 Jahren geimpft?
Wenn ja, welche Impfungen und wie oft? Gab es Nebenwirkungen?*: Fragen zur Hypnose - Wurden Sie schon einmal hypnotisiert?
Wenn ja, wie war das, wie ist der Kollege vorgegangen?*: Haben Sie selbst Kenntnisse in einer Therapie oder Coaching-Methode oder in einer meditativen Anwendung (NLP, Mentaltraining, Selbsthypnose, Yoga u.ä.) und dadurch ggf. auch Trance-Erfahrung?*: Sind Sie bereits über einen Ablauf einer Hypnose-Behandlung informiert und wissen Sie, worauf Sie selbst dabei achten sollten?*: Wie stellen Sie sich eine Hypnosebehandlung nach Ihren aktuellen Kenntnissen vor?*: Gibt es etwas, was der Behandler besonders beachten sollte?
(Sollte er etwas unbedingt tun oder sollte er etwas unbedingt vermeiden?)*: Sonstige Anmerkungen und Vereinbarungen:*: Mit dem einsetzen meines Namens bestätige ich die Richtigkeit obiger Angaben und bin mir bewusst, dass fehlerhafte Angaben die Wirkung der Hypnosebehandlung beeinträchtigen können.

Ich verstehe, dass keine Heilung versprochen wird und keine ärztliche Behandlung ersetzt wird.*: Mit dem einsetzen meines Namens bestätige ich, dass ich den Vertrag von der Naturheilpraxis Heilsam-Leben akzeptiere und darüber informiert bin, dass ich einen Termin spätestens 24 Std. vorher absagen muss.
Falls dies nicht erfolgt und der Termin nicht fristgerecht abgesagt wurde, wird die auf dem Praxisvertrag stehende Gebühr in Rechnung gestellt.*: Bitte übertragen Sie die Zeichen in das nächste Feld und drücken Sie bitte auf senden.
Erst, wenn Sie auf die nächste Seite mit einer Bestätigung geleitet wurden, sind die Daten erfolgreich an uns gesendet worden.*:

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