Fragebogen für Kinder

Denken Sie bitte daran, dass Sie alle Fragen von Ihrem Kind mit Ihnen gewissenhaft und ehrlich ausgefüllt werden!
Sie bekommen auf jeden Fall eine Kopie der Daten, die Sie uns geschickt haben.
Wir behandeln die Daten selbstverständlich vertraulich.

Behandlungsziele / Grund des Besuchs*: Hauptziel der Hypnosebehandlung*: Nebenziele der Hypnosebehandlung (falls vorhanden): Seit wann besteht das zu behandelnde Thema?*: Wie äußert es sich genau?*: Gibt es Faktoren, die das Problem verstärken oder lindern
(Stress, Entspannung, bestimmte Ereignisse)?*: Haben irgendwelche Personen Einfluss auf das Behandlungsthema
(Freunde, Klassenkameraden, Verein, Familie)?*: Gesundheitliche Situation: Bestehen derzeit noch anderen aktuelle gesundheitliche oder emotionale Probleme?*: Werden zur Zeit Medikamente eingenommen (bitte alle angeben)?
Wie werden diese vertragen? Sind Nebenwirkungen bekannt?*: Wurde schon einmal aus irgendeinem Grund eine Psychotherapie besucht?
Wenn ja, weshalb und wie waren die Ergebnisse?*: Wurde konkret für das zu behandelnde Thema bereits eine andere Therapie angeraten oder durchgeführt? Wie waren die Ergebnisse?*: Sind ähnliche Probleme aus der Familie bekannt? Existieren psychische Erkrankungen in der Familie oder treten andere Erkrankungen in der Familie besonders häufig auf?*: Sind Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt?*: Bewerte bitte auf einer Skala von 0-10 (0 ist das Minimum, 10 das Maximum) den Stresslevel und benenne die Hauptursachen des Stresses, falls vorhanden.*: Machst du regelmäßig Sport - wenn ja, welchen Sport und wie häufig?*: Wie sind deine typischen Schlafenszeiten? Kommst du mit diesen gut zurecht?*: Wie ernährst du dich (regelmäßig/gesund/ausgewogen)?*: Bekommst du genug Licht / Sonne?*: Fragen zur Hypnose - Wurdest du schon einmal hypnotisiert?
Wenn ja, wie war das?*: Hast du den Film auf meiner Homepage angesehen und hast du alles verstanden?*: Wie stellst du dir eine Hypnose so vor?*: Gibt es etwas, was wir besonders beachten sollten?
(Sollte wir etwas unbedingt tun oder sollte er etwas unbedingt vermeiden?)*: Sonstige Anmerkungen und Vereinbarungen:*: Mit dem einsetzen meines Namens (Mutter oder Vater) bestätige ich die Richtigkeit obiger Angaben und bin mir bewusst, dass fehlerhafte Angaben die Wirkung der Hypnosebehandlung beim Kind beeinträchtigen können.

Ich verstehe, dass keine Heilung versprochen wird und keine ärztliche Behandlung ersetzt wird.*: Mit dem einsetzen meines Namens bestätige ich, dass ich den Vertrag von der Naturheilpraxis Heilsam-Leben akzeptiere und darüber informiert bin, dass ich einen Termin spätestens 24 Std. vorher absagen muss.
Falls dies nicht erfolgt und der Termin nicht fristgerecht abgesagt wurde, wird die auf dem Praxisvertrag stehende Gebühr in Rechnung gestellt.*: Bitte übertragen Sie die Zeichen in das nächste Feld und drücken Sie bitte auf senden.
Erst, wenn Sie auf die nächste Seite mit einer Bestätigung geleitet wurden, sind die Daten erfolgreich an uns gesendet worden.*:

Ich habe die Datenschutzerkärung gelesen. Ich stimme zu, dass meine Angaben zur Kontaktaufnahme und für Rückfragen dauerhaft gespeichert werden.